糖尿病の食事療法
食事療法は、インスリン依存状態・非依存状態にかかわらず、糖尿病治療の基本となります。
1．食事療法の進め方
初診時の指導ポイント：
・これまでの食習慣を把握し、問題点があればその是正から始める。
・腹八分目を心がける。
・食品の種類はできるだけ多くする。
・動物性脂質（飽和脂肪酸）は控えめにする。
・食物繊維を多く含む食品（野菜、海藻、きのこなど）を摂取する。
・朝食、昼食、夕食を規則正しく摂る。
・ゆっくりよく噛んで食べる。
・単純糖質を多く含む食品の間食を避ける。
エネルギー摂取量：
・年齢、肥満度、身体活動量、病態、患者さんのアドヒアランス（治療への積極的な参加）などを考慮して決定します。
・目安の算出方法：エネルギー摂取量＝目標体重×エネルギー係数
《目標体重（kg）の目安》
・65歳未満：[身長（m）]²×22
・前期高齢者（65～74歳）：[身長（m）]²×22～25
・後期高齢者（75歳以上）：[身長（m）]²×22～25（フレイル、ADL低下、合併症などを考慮し適宜判断）
《エネルギー係数の目安（kcal/kg目標体重）》
・軽い労作（大部分が座位）：25～30
・普通の労作（座位中心だが通勤・家事、軽い運動を含む）：30～35
・重い労作（力仕事、活発な運動習慣がある）：35～
※肥満者で減量を図る場合や、高齢者のフレイル予防では、上記の目安を参考に柔軟に係数を設定します。肥満者の場合はまず3%の体重減少を目指します。
※治療開始後の体重変化や血糖コントロールを評価しながら、適正体重の個別化を図ります。
栄養素の構成：
・明確なエビデンスはありませんが、一般的には指示エネルギー量の40～60%を炭水化物から摂取し、食物繊維が豊富な食品を選びます。
・タンパク質は20%までとし、残りを脂質としますが、脂質が25%を超える場合は飽和脂肪酸を減らすなど脂肪酸組成に配慮します。
・食事療法の継続可能性や体重、血糖コントロール、血圧、脂質への影響を考慮し、適切に変更します。
・各栄養素が必要量摂取できるよう配慮します。
2．食事療法の実際
・患者への食事指示：患者さんの状態や嗜好を考慮し、適切なエネルギー摂取量や栄養素の配分を決定します。
・食事療法の評価と指導：定期的に食事療法の遵守度や効果を評価し、必要に応じて指示内容を変更します。毎日決まった時間に体重を測定し記録することが推奨されます。
《食品交換表》
・食品を主に含まれる栄養素によって分類し、80kcalを1単位として、同一表内の食品を交換できるようにしたものです。食事内容を多彩にし、栄養バランスを整えるのに役立ちます。
・注意点：現在使用されているのは2013年作成の第7版であり、エネルギー摂取量の項目など一部内容が現行のガイドラインと異なるため注意が必要です。
・「糖尿病だから厳しい制限が必要」と強調しすぎず、健康維持のための食事療法とポジティブに捉えることが重要です。日本糖尿病学会の「健康食スタートブック」も有用なツールです。
3．合併症の予防のために
・アルコール：適量（1日25g程度まで）とし、肝疾患や合併症がある場合は禁酒します。
・高中性脂肪血症の場合：飽和脂肪酸、ショ糖・果糖の摂り過ぎに注意します。
・食物繊維：1日20g以上摂取するよう努めます。食後血糖値の上昇抑制、血清コレステロール増加抑制、便通改善効果があります。
・食塩：
・高血圧合併患者：1日6g未満が推奨されます。
・腎症合併患者：病期によって異なります。
・高血圧発症予防のためにも、発症前から適正な摂取（1日男性7.5g未満、女性6.5g未満）を勧めます。
・タンパク質（腎症合併時）：
・末期腎不全への進展リスクが高いと考えられる場合（顕性アルブミン尿でGFR＜45mL/分/1.73m²、または微量アルブミン尿以下でもGFR＜45mL/分/1.73m²かつ進行性に腎機能低下など）は、0.6～0.8g/kg目標体重/日の低タンパク質食を検討します。GFR＜30mL/分/1.73m²でも同様です。
・低タンパク質食実施時は、十分なエネルギー摂取が必要です。
・高齢者、特にサルコペニア・フレイルのリスクがある場合：低栄養リスクを考慮し、タンパク質摂取量は原則として個別に設定し、新規に低タンパク質食を実施する場合は0.8g/kg目標体重/日を下限とすることが妥当と考えられます。
・このような場合は腎臓専門医や管理栄養士への相談を検討します。
食事療法は、患者さん一人ひとりの状態に合わせて、医師や管理栄養士と相談しながら進めることが大切です。
