最新指南:老年糖尿病，”一級降糖藥”有4類!用好它們很關鍵
一直以來，老年糖尿病患者在治療理念上與中青年患者還是存在明顯的差異。
比方說，老年糖尿病患者在治療過程中更有可能出現嚴重的低血糖反應，因此，老年糖尿病患者在降糖目標的設定上往往不能過於“嚴格”。舉例來說，中青年2型糖尿病患者在一般情況下，應該把糖化血紅蛋白 HbA1c給降到7.0%以內；而總體健康狀態良好的老年2型糖尿病患者則只需把糖化血紅蛋白 HbA1c給降到7.5%以內就可以了。
《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》
再比如，老年糖尿病患者存在動脈粥樣硬化性心血管疾病（冠心病、腦卒中等）或者慢性腎病等合並癥的情況比中青年患者更多，因此，在降糖治療的同時，往往更加需要注重“心腎保護”。
正是因為在治療上存在著種種特殊性，所以，老年糖尿病患者在降糖藥的使用方面，無疑也與中青年患者存在不小的差異。
2024年2月，由國家老年醫學中心、中華醫學會老年醫學分會等權威學術機構共同牽頭發布了《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》。這份醫學指南闡述了我國老年糖尿病治療領域的最新理念，其中，提到了4類適合老年糖尿病患者使用的【一級推薦】降糖藥！毫無疑問，這是每一位老年糖尿病患者都應該有所了解的。
《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》
1 二甲雙胍
一說起二甲雙胍，相信大家應該不會陌生。不少糖尿病患者所吃上的第一種降糖藥就是二甲雙胍。
從作用機制上來看，二甲雙胍主要是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗來降低血糖的。
一直以來，二甲雙胍都在2型糖尿病的治療當中扮演者非常重要的角色。
比方說，非常權威的2020版《中國2型糖尿病防治指南》就有專門提到：二甲雙胍是2型糖尿病患者降低血糖的一線用藥，以及藥物聯合當中的基本用藥。
2020版《中國2型糖尿病防治指南》
而在最新的《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》當中，則是同樣強調了：二甲雙胍是老年2型糖尿病患者的【一級推薦】降糖藥！
也就是說，不論是對中青年2型糖尿病患者，還是對老年2型糖尿病患者來說，二甲雙胍都是非常推薦使用的一類降糖藥。
2 “列汀類”降糖藥
所謂“列汀類”藥物，指的其實是以維格列汀、西格列汀、利格列汀、沙格列汀、阿格列汀等為代表的【DPP-4抑制劑】。
從作用機制上看，“列汀類”藥物主要通過抑制DPP-4的活性從而減少腸道分泌的胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的失活，升高內源性GLP-1的的水平，從而產生降血糖作用。
由於GLP-1多是在餐後由食物刺激胃腸道所分泌的，因此，“列汀類”藥物被認為在控制餐後血糖方面效果更為明顯。而在我國，很多新發的2型糖尿病患者就是以餐後血糖升高為主要特點的。
由於“列汀類”藥物在單獨使用的時候一般不增加低血糖風險，同時，它對體重不產生明顯影響且胃腸道反應較少，因此，非常適合用於老年糖尿病患者，特別是餐後血糖升高為主的這部分患者。
最新的《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》也同樣強調了：“列汀類”降糖藥是老年2型糖尿病患者的【一級推薦】藥物。
3 “列凈類”降糖藥
與“列汀類”降糖藥在名稱上接近、有時候也會被部分患者搞混淆的，還有一類降糖藥，叫做“列凈類”降糖藥。其代表藥物包括：恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈、達格列凈等等，醫學上的名稱則叫做【鈉‐葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑 SGLT2i】。
雖說，“列凈類”藥物在名稱上的確與“列汀類”藥物比較相似，但從作用機制上看，這完全是兩種不同的降糖藥。“列凈類”藥物主要通過促進尿液當中的葡萄糖排泄，從而達到降低血糖的作用。因此，正在使用這類藥物的患者往往有一個特點，就是在體檢的時候會發現【尿糖】這項指標總會有好幾個“+”。
近年來，“列凈類”降糖藥已經成為了2型糖尿病治療領域非常熱門的一類“明星藥物”。這是因為，大量的臨床研究證明：“列凈類”藥物具有非常顯著的心血管與腎臟保護作用，其可以大大降低心梗、卒中、心衰以及慢性腎臟損害的發生風險。
並且，“列凈類”降糖藥所具有的這種“心腎保護效果”，不論對中青年患者還是老年患者，都是存在的。因此，最新的《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》才特意指出：“列凈類”降糖藥是老年2型糖尿病患者的【一級推薦】藥物。尤其是那些合並慢性腎病、心力衰竭、冠心病、腦卒中等動脈粥樣硬化性心血管疾病，又或是心腎風險較高的老年患者，應該將這類藥物作為【首選】降糖藥！
4 “肽類”降糖針
與“列凈類”藥物同為當前降糖領域“明星藥物”的還有另一類降糖藥，這就是【胰高血糖素樣肽-1受體激動劑 GLP-1RA】。其代表藥物有司美格魯肽、利拉魯肽、度拉糖肽、利司那肽等等，由於藥名當中都含有“肽”字且這類藥物主要以皮下注射為給藥方式，因此，也被大家喊作“肽類”降糖針。（當然，如今司美格魯肽已有口服版上市，所以，這類藥物也不全都得“打針”）
從作用機制上看，“肽類”降糖針主要通過激活GLP‐1受體來增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，從而降低血糖。此外，這類藥物還可以延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量。因此，一部分“肽類”降糖針具有很明顯的減重效果。比如，像司美格魯肽在部分國家和地區就被專門批準用於減重。
而之所以“肽類”降糖針也在糖尿病治療領域“大火”，除了其兼具減重效果以外，一個重要的原因是：它與“列凈類”降糖藥一樣，也具有非常顯著的“心腎保護”作用。
早在2020年，我國的醫學專家就牽頭發布了《改善心血管和腎臟結局的新型抗高血糖藥物臨床應用中國專家建議》，其中就明確提到：“肽類”降糖針與“列凈類”降糖藥這兩類新型降糖藥均能顯著改善糖尿病患者的心血管與腎臟結局，並且，藥物安全性良好。
《改善心血管和腎臟結局的新型抗高血糖藥物臨床應用中國專家建議》
不過，最新的《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》對於“肽類”降糖針的描述則是這樣的：對於合並有動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風險較高的老年2型糖尿病患者來說，“肽類”降糖針是【一級推薦】藥物；但是，對於心血管風險不高的普通老年2型糖尿病患者而言，這類藥物只算是【二級推薦】的降糖藥。
也就是說，心腎風險不高的普通老年2型糖尿病患者，一般倒是沒有必要優先使用“肽類”降糖針。
具體用藥 取決於多重因素
前面，一共說到了4類被最新老年糖尿病醫學指南給定義為【一級推薦】的藥物。那麽，不同情況的患者，具體適合使用哪些藥物呢？這就要從好幾個方面的因素來綜合考慮了。
首先，一個在現階段最為醫生所看重的因素就是患者本身是否存在明顯的“心腎風險”。
這是因為，如今降糖治療的理念已經不再是“僅僅控制好血糖”就可以了，而是需要“在控糖的同時還得降低並發癥、合並癥以及死亡風險”。
而2型糖尿病最為常見的兩類合並問題，其一是冠心病、心梗、腦卒中等動脈粥樣硬化性心血管疾病；其二就是慢性腎臟損害了。
因此，本身就合並有上述這些心腎疾病的老年糖尿病患者在降糖藥的選用方面，就需要優先考慮“列凈類”降糖藥或者“肽類”降糖針這些“心腎保護”效應很確切的藥物。當然，若病情需要，這兩類藥物也可以聯合使用。
此外，即便暫時還沒有患上這些心腎疾病，但已經存在多種心腎危險因素，比如肥胖、高血壓、吸煙、血脂異常以及蛋白尿等，則屬於心腎風險較高的患者。這些心腎風險較高的老年糖尿病患者同樣建議優先使用“列凈類”藥物或“肽類”降糖針。
其次，藥物對於體重的影響，也是需要重點關注的因素。
前面所提到的4類藥物當中，只有“列汀類”藥物對體重的影響屬於中性，而剩下的二甲雙胍、“列凈類”藥物以及“肽類”降糖針則或多或少具有一定的減重效應。
雖說，對於一些肥胖/超重的中青年2型糖尿病患者來說，降糖藥所帶來的減重作用常常是有利於血糖控制與病情改善的。但是，對於營養不良以及肌少癥風險較高的老年人群而言，降糖藥所兼具的減重效果有時候則會成為阻礙大家使用這些藥物的因素。
特別是已經處於“衰弱”狀態的老年糖尿病患者，原則上不建議使用具有明顯減重效果的降糖藥。那麽，這時候，“列汀類”藥物可能就比其他藥物要更為合適一些了。
最後，對藥物的耐受性，也是老年糖尿病患者需要特別注意的。
比方說，像二甲雙胍與“肽類”降糖針就常常可以引起一些消化道反應。再比如，一定比例的患者在使用“列凈類”藥物以後，會出現反覆發作的泌尿生殖系統感染問題。
毫無疑問，相較於中青年患者，老年糖尿病患者往往對於不良反應的忍耐力會更差一些。因此，若是出現了實在無法耐受的情況，那麽，哪怕這種藥物的效果再好、保護作用再多，最終也只能更換其他藥物了。
如果說，您當前正在使用的降糖藥並不包括上述4類藥物當中的任意一種，那麽，建議您最好找內分泌專科醫生覆診一下，讓醫生幫忙重新評估一下當前的用藥方案，看看有沒有進一步對其進行優化的空間。
除了上面所提到的這4類降糖藥以外，還需要專門給大家說明的一類藥物就是【胰島素】。
對於糖尿病的病情還沒有發展到必須使用胰島素的老年糖尿病患者而言，完全沒有必要提前開始使用胰島素。所以，從這個角度來說，胰島素並不算是所有老年糖尿病患者的【一級推薦】藥物。
當然了，對於糖尿病病程很長、自身胰島功能很差、使用常規降糖藥已經無法有效控制好血糖的患者來說，胰島素則是不可或缺的一種藥物。不過，最新的《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》也有特別強調：老年糖尿病患者在使用胰島素的過程中，不要過於“強化”，而是應該盡量使用注射次數較少、相對“簡化”的方案。
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